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腹痛证治的探讨

来源:上海明星代孕网 2017-03-16 18:04:13

编者按:

“我的梦想:从21天开始”。

我的中医梦,实现在当下……

《金匮要略》腹痛证治的探讨

广州中医药大学黄仰模教授

各位同道,今天下午我们一起讨论《金匮要略》腹痛的证治,《金匮要略》原名《金匮要略方论》,是张仲景《伤寒杂病论》的杂病部分。伤寒、金匮这两本书原为一本书,就是《伤寒杂病论》。这里面的方是很多的,伤寒论有113条方,金匮在1~22篇有205首方,除了一些有方名没有药名的,这样还是有两百多条方,所以它的临床价值很高,将近一千八百多年来一直指导着临床实践。原来我想从整个脾胃方面讨论,后来觉得内容太多太丰富了,题目太大,现在我是从一个病,就是从腹痛来进行讨论。

一、腹痛

阴阳两虚,脾胃虚弱型

《金匮要略》第六篇原文“虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢痠疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之”,“虚劳里急,诸不足,黄芪建中汤主之”。阳虚生寒就出现里急腹痛这些临床症状,治疗的话就要先治中气,从阴引阳,从阳引阴,执中央以运四旁,调节中气,中气建立后腹痛病就好了。方用小建中汤,就是桂枝汤倍芍药加饴糖,黄芪建中汤就是小建中汤加上黄芪一两半,偏于益气。

小建中汤在虚劳病篇里是治疗虚劳病寒热错杂的主要方剂,现在我们临床用来治疗脾胃虚弱的各种腹痛,如慢性、虚弱性的胃肠疾病、过敏性结肠综合征、慢性胃炎、十二指肠溃疡、非溃疡型消化不良等等。这些都是作臣药,养胃气而生津,津充则虚火自敛,培土生金;半夏降逆化痰为佐药。临床用于治疗慢性胃炎、萎缩性胃炎、胃及十二指肠溃疡属胃阴虚者。我们广汤主之”。这个证是以腹胀满、腹中雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐为主症。这个雷鸣就是指像打雷一样响,当时张仲景撰写文章时把天文学的雷鸣写进来,现在我们写做肠鸣亢进,张仲景那个时代没有听诊器,但是有时候不用听诊器也可以听得到,就如大家在大学里读书的时候,到第四节课饿的时候肚子就叽哩咕噜的叫,这就是肠鸣音亢进。这里是指寒气引起的肠鸣音亢进。切痛指好像刀切的一样,形容疼痛比较剧烈。到现在为止我们还没有一个测痛机,疼痛的多少没办法用数字来表示,只是用比较痛、极痛等表示。除以上主症外,还可见四肢不温、舌淡苔白滑,脉沉迟等症。治法是温中散寒止痛,化湿降逆止呕,方用附子粳米汤。程林在《金匮要略直解》这本书对这个方作了精辟的分析:“腹中寒气,非附子辛热不足以温之;雷鸣切痛,非甘草、大枣、粳米之甘不足以和之;逆满呕吐,非半夏之辛不足以散之,五物相需而为佐使。”

附子粳米汤治腹痛肠鸣案。患者杨某,代孕女性,38岁,家庭妇女。腹痛肠鸣已有月余,曾用汤原方:炮附子10g,粳米9g,半夏9g,甘草6g,大枣3枚。服药3剂疼痛全止,呕逆减轻,原方继投2剂就病好了。[王占玺.金匮要略临床研究.北京:科学技术文献出版社,1994:9]。

2、脾胃阳虚,阴寒内盛证

第十篇原文“心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上冲皮起,出见有头足,上下痛而不可触近,大建中汤主之”。由“大寒痛”、“腹中寒”、“大建中汤主之”这些语句可知,这个方证及其腹满痛的性质就是虚寒。我刚刚把“见”读成xiàn,是古典文学的读法。“上冲皮起,出见有头足”,这是寒气攻冲,气机逆乱凝结于腹部的征象,就是腹壁可见大小不等、形状不一、时聚时散的包块,有人认为是因蛔虫所致,若从现代医学角度分析,可能是由于胃肠痉挛或各种原因所致肠梗阻时所出现的胃型、肠型。治当温中补虚,散寒止痛,主以大建中汤。朱光被说:“法当先扶植胃气为主,佐以祛寒,此大建中之所由设也。人参干姜甘温补正,助饴糖以固守中气;川椒辛热,直走三焦,破阴而回阳,令心胸腹内之寒邪顷刻消散,共成建中之奇勋。”张仲景的书中也经常出现这个“法”字,这个法就是规律,医疗的规律,按照一般的规律来说。大建中汤既有温阳建中,散寒止痛,降逆止呕之效,又具安蛔止痛之功,可用于治疗慢性胃炎、胃与十二指肠球部溃疡、胃痉挛、胃扭转、急性肠梗阻、术后单纯性黏连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、胆道蛔虫症、慢性结肠炎、结肠痉挛、克隆病等符合本方证病机者。克隆病就是消化道的溃疡,肠也可能出现溃疡。

治急性肠梗阻案。王某,女,14岁。1983年4月25日来诊。患者素体欠佳,又喜零食。3天前突然腹痛,其母以为蛔虫,就购宝塔糖5粒。服药后病情加剧,就来急诊。症见形体消瘦,腹痛如绞,剧烈时腹内肠鸣,偶见突起包块蠕动,呕吐频作,吐出蛔虫,饮食未进,大便数日未下,矢气全无,面青肢厥,烦躁不安,脉沉迟而细,苔白厚腻。X线检查,可见5~6个阶梯样液平面,确诊为“急性机械性肠梗阻”,建议手术治疗。他的父母因为对手术有顾虑,所以请中医治疗。这是较早前的医案,现在宝塔糖已经没有了,这是一种驱虫的药物,是一种粉,看来他用的不是铅粉。白蜜就是上等的蜂蜜,含水量少的,又叫冬蜜,如果是春蜜的话,含水量就较多的。我在本科班上课讲了这个医案,他们很惊叹。分析:患儿患蛔虫腹痛、蛔厥,草粉蜜汤甘平安胃,安蛔缓痛而取效。

(二)蛔厥的证治

“蛔厥者,当吐蛔,令病者静而复时烦,此为脏寒,蛔上入膈,故烦,须臾复止,得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出,其人当自吐蛔……蛔厥者,乌梅丸主之”。蛔厥是因蛔病腹痛剧烈而致手足厥冷,所以叫蛔厥,方用乌梅丸。乌梅为主药,这里前人认为蛔得酸则静,故用乌梅、苦酒的酸味以制服蛔虫,这里的苦酒就是指酸醋;蜀椒温中杀虫;桂枝、附子、细辛、干姜辛温散寒,因蛔得辛则伏,因寒而动,故用辛温药使脏温蛔安,则蛔厥自止;黄连、黄柏苦寒清热,蛔得苦则安、则下,所以用苦寒的连、柏安蛔除烦;人参、当归补气益血。诸药合为辛温驱寒、苦寒清热、杀蛔安胃的复方。这里就像一个大杂烩,好多味道都有,这并不是张仲景在乱用药,熊曼琪教授主编的《临证实用伤寒学》中关于乌梅丸的文献有好几百篇,金匮这里也用乌梅丸,这是一条很好用的方子。

治疗代孕妇胆道蛔虫证案。李某,女,25岁。这个患者80年代在广州新市供销社茶楼做工,经常一边切黄瓜一边吃,就是常生吃黄瓜。患蛔虫病3年了。一日,已代孕的她,突然之间上腹部剧痛,痛不可忍,时作呕吐,经检查确诊为“胆道蛔虫症”,面部有分散的虫斑,面色苍白,身弯曲不能伸直,舌质暗红,苔薄白,脉弦滑数。证属上热下寒,蛔虫内扰,气机逆乱。治宜清上温下,安蛔止痛。药用乌梅丸原方改汤2剂,水煎服。药后痛止,大便排出蛔虫3条。当时我不敢用袪虫药,只是用了乌梅丸改成汤剂给他喝,喝了之后就好了。过20周以后,顺产1男婴,产后2个月又腹痛,大便检查发现蛔虫卵,就用乌梅汤加使君子,排出蛔虫30多条,腹痛止(笔者验案)。这个胆道蛔虫症是一种常见病。中医认为其病机是上热下寒,本虚标实,寒热错杂,蛔虫窜扰。治当清上温下,安蛔止痛,就取得这个疗效了,方解就不再讲了。